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Formulaire d'inscription au service TELMI

Telmi est un outil de télémédecine mis à disposition pour les professionnels de santé de Bourgogne Franche Comte.

Ce formulaire est à remplir lorsqu'un professionnel de santé souhaite accéder à une offre de télémédecine et la soumettre à un expert disponible sur la plateforme régionale de télémédecine TELMI.

ATTENTION : Le dépôt d'un projet ne conditionne pas la fourniture de matériel de télémédecine.

Identification du demandeur
Nom de votre structure
Si vous n’êtes pas le responsable de la structure, merci d’informer celui-ci du dépôt de votre projet.
Adresse de votre structure
Personne référente du projet

La personne référente du projet, est la personne ressource qui sera contactée par le GRADeS pour le déploiement du projet. Elle peut avoir une fonction médicale, paramédicale ou administrative.

Projet médical
Acte de télésanté

La téléexpertise permet à un professionnel de santé de solliciter, à distance par outil sécurisé, l'avis d'un ou plusieurs professionnels de santé médicaux.  La téléconsultation est une consultation médicale, à distance d’un patient, ce dernier pouvant être assisté ou non par un autre professionnel de santé.

Spécialité médicale

Projet médical

Quel est le besoin ? Pour quelles indications ?

Avec interprétation d’examens ? Si oui, lesquels ?

Ex. pour la cardiologie : ECG et/ou holter ECG.

Ex. pour la dermatologie, préciser si c'est un suivi de plaies ou toutes indications dermatologiques.

Estimation volume d'activité prévisionnel annuel

Identification de l'expert(e)
Sélectionnez l'expert de votre projet de télémédecine
Expert du projet

Vous devez sélectionner la spécialité avant de pouvoir accéder à la liste des experts.

Le choix de l'expert doit se faire au plus proche de votre lieu d'exercice.

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